A Hivatal tölti ki

Szellemi Tulajdon Nemzeti Hivatala
Budapest
Garibaldi utca 2.
1054
Kiegészítő oltalmi tanúsítvány iránti kérelem
•	A gyógyszerek kiegészítő oltalmi tanúsítványának bevezetéséről szóló 1768/92/EGK tanácsi rendelet ( továbbiakban: Rendelet) alapján kérem az alábbi adatokra alapozva a kiegészítő oltalmi tanúsítvány megadását.
•	A növényvédő szerek kiegészítő oltalmi tanúsítványának bevezetéséről szóló 1610/96 EK európai parlamenti és tanácsi rendelet (továbbiakban Rendelet) alapján kérem az alábbi adatokra alapozva a kiegészítő oltalmi tanúsítvány megadását.

1. A termék megnevezése ( A tanúsítvány címe):

2. Bejelentő:
Családi és utónév vagy cégnév:	Az igényjogosultság aránya több bejelentő esetén:.........%	
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal):
	Telefon / Fax :
	
Családi és utónév vagy cégnév:	Az igényjogosultság aránya több bejelentő esetén:.........%	
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal):
	Telefon / Fax :
	
Családi és utónév vagy cégnév:	Az igényjogosultság aránya több bejelentő esetén:.........%	
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal):
	Telefon / Fax :

3. Képviselő (akkor kell kitölteni, ha a bejelentő nem személyesen jár el) :
Név:	Telefon / Fax :
	
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal):

4. A kérelem alapjául szolgáló adatok:
(a) Alapszabadalom:
	lajstromszáma:………………………………………………………………………………….
	címe…………………………………………………………………………………………….
 (b) Magyarországi forgalomba hozatali engedély 
	száma…………………………………………….
	kelte:……………………………………………..
(c) és amennyiben az (b) pont szerinti forgalomba hozatali engedély nem az első forgalomba hozatali engedély az Európai Közösségen belül, az első közösségi forgalomba hozatali engedély 
	száma:……………………………………………………………………………………………
	kelte:……………………………………………………………………………………………...
	engedélyezés országa:……………………………………………………………………………
	az engedélyezés alapjául szolgáló jogszabályi rendelkezés……………………………………..
	…………………………………………………………………………………………………...
	az engedélyezett termék…………………………………..……………………………………..
	…………………………………………………………………………………………………...

5. A kérelemhez mellékelt iratok:
•	

•	Bejelentési díj
•	Képviseleti meghatalmazás……….db
•	Jogutódlási irat……………………db
•	Egyéb………………………………

•	A termék 4. b) pont szerinti
forgalomba hozatali engedélyének másolata

•	A termék jellemzőinek összefoglalása 
      [ a Rendelet 8 cikk 1 b) pontja szerint]

•	A bejelentő egyéb közleménye arról, hogy a termék az alapszabadalom oltalma alatt áll

•	A 4 c) pont szerinti forgalomba hozatali engedély megadásáról közzétett hivatalos értesítés másolata.

•	A fenti értesítés hitelesített
magyar nyelvű fordítása 

A bejelentő, a bejelentők vagy a képviselő aláírása

Dátum

A mellékletek száma :                   db