A Hivatal tölti ki

Magyar Szabadalmi Hivatal
Budapest,
Garibaldi utca 2.
1054

Árva mű felhasználásának engedélyezése iránti kérelem 

Kérem az alábbi árva mű(vek)re vonatkozó felhasználási engedély megadását a szerzői jogról szóló 1999. évi LXXVI. törvény 57/A-57/C. §-ai alapján.
1.	Kérelmező (ha egynél több kérelmező van, a további kérelmezők adatait a 3. oldalon kell megadni):
Név (családi és utónév vagy cégnév)	E-mail	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	Telefon/fax	
Egyedi azonosítást segítő további adatok	
Képviselő (akkor kell kitölteni, ha a kérelmező nem személyesen jár el): 
Név	E-mail	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	Telefon/fax	

2.	A felhasználni kívánt árva mű (egynél több mű felhasználása iránti kérelem benyújtása esetén a további művekre vonatkozó adatokat a 4. oldalon kell megadni):
Cím	
Műtípus 
	
Egyedi azonosítást segítő további adatok	
Adathordozó típusa	
Egyéb közlemény	

3.	Szerző (ha egynél több szerző van, a további szerzők adatait az 5. oldalon kell megadni):

Szerző
 Szerző ismeretlen                                                                                                                                                 	

Szerző ismert, de nem fellelhető
Név                                       	

4.	Felhasználás
Kérelmezett felhasználási mód(ok)

Tervezett felhasználás mértéke 	
Tervezett felhasználási időtartam	
A felhasználás díjának megállapításához szükséges egyéb körülmények	
5.	Felhasználás jellege
 a felhasználás közvetve vagy közvetlenül jövedelemszerzési vagy jövedelemfokozási célra irányul
 a felhasználás sem közvetve, sem közvetlenül nem irányul jövedelemszerzési vagy jövedelemfokozási célra 	
6.	A kérelemhez mellékelt iratok:
(Kérjük a számozást a mellékleteken is feltüntetni)
1.		Képviseleti meghatalmazás
	…..db	
2.		Ismert és egyúttal ismert helyen tartózkodó szerzőkkel kötött felhasználási szerződés(ek)
	…..db	
3.		Az MSZH önkéntes műnyilvántartásában végzett keresés igazolására alkalmas irat	…..db	
4.		Közös jogkezelő szervezet(ek) adatbázisában végzett keresés igazolására alkalmas iratok	…..db	
5.		Interneten hozzáférhető adatbázisokban végzett keresés igazolására alkalmas iratok	…..db	
6.		Szerző hollétének megállapítására alkalmas adatbázisokban végzett keresés igazolására alkalmas iratok	…..db	
7.		A műtípus szerint érintett, nyilvánosság számára hozzáférhető gyűjtemények adatbázisában végzett keresés igazolására alkalmas iratok	…..db	
8.		A műtípus szerint nyilvánosságra hozatalt megvalósító szervezetektől való tájékoztatás kérését tanúsító irat 	…..db	
9.		A mű más felhasználását megvalósító személyektől történő tájékoztatás kérését tanúsító irat	…..db	
10.		A mű többi szerzőjétől történő tájékoztatás kérését tanúsító irat  	…..db	
11.		A műtípussal kapcsolatban hatósági feladatokat ellátó szervezetektől történő tájékoztatás kérését tanúsító irat	…..db	
12.		Országos napilapban hirdetés megjelenését  tanúsító irat	…..db
	
13.		Egyéb 	…..db	

1.	Kérelmező (folytatás): csak több kérelmező esetén kell kitölteni
Név (családi és utónév vagy cégnév)	E-mail	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	Telefon/fax	
Egyedi azonosítást segítő további adatok	

Név (családi és utónév vagy cégnév)	E-mail	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	Telefon/fax	
Egyedi azonosítást segítő további adatok	

Név (családi és utónév vagy cégnév)	E-mail	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	Telefon/fax	
Egyedi azonosítást segítő további adatok	

Név (családi és utónév vagy cégnév)	E-mail	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	Telefon/fax	
Egyedi azonosítást segítő további adatok	

2. A felhasználni kívánt árva mű (folytatás): csak egynél több mű esetén kell kitölteni
Cím	
Műtípus
	
Egyedi azonosítást segítő további adatok	
Adathordozó típusa	
Egyéb közlemény	
Cím	
Műtípus
	
Egyedi azonosítást segítő további adatok	
Adathordozó típusa	
Egyéb közlemény	
Cím	
Műtípus 
	
Egyedi azonosítást segítő további adatok	
Adathordozó típusa	
Egyéb közlemény	
Cím	
Műtípus
	
Egyedi azonosítást segítő további adatok	
Adathordozó típusa	
Egyéb közlemény	
Cím	
Műtípus
	
Egyedi azonosítást segítő további adatok	
Adathordozó típusa	
Egyéb közlemény	

3.	Szerzők (folytatás): Csak több szerző esetén kell kitölteni
 Szerzők ismeretlenek                                                                                                                                           	

Szerzők ismertek, de nem fellelhetők
Név (családi és utónév)	
Név (családi és utónév)	
Név (családi és utónév)	
Név (családi és utónév)	
Név (családi és utónév)	
Név (családi és utónév)	

Szerzők ismertek és fellelhetők
Név (családi és utónév)	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	

Név (családi és utónév)	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	

Név (családi és utónév)	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	

Név (családi és utónév)	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	

Név (családi és utónév)	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	

Név (családi és utónév)	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	

Név (családi és utónév)	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	

7. A kérelmező egyéb közleménye:

A kérelmező vagy a képviselő aláírása
Dátum	

A mellékletek száma……………………………………db	

NYILATKOZAT

Hozzájárulok ahhoz, hogy a Magyar Szabadalmi Hivatal az 1. pontban megadott adataimat hatósági nyilvántartás céljára kezelje, az adatokat nyilvánosságra hozza, valamint bárki számára hozzáférhetővé tegye, a 100/2009. (V. 8.) Korm. rendelet 8. §-ának (3) bekezdése alapján:

Kelt Budapesten, 200….. év ……………. hó ……. napján.
.........................................................................
a kérelmező(k) vagy a képviselő aláírása
.........................................................................
a kérelmező(k) vagy a képviselő aláírása