Szellemi Tulajdon Nemzeti Hivatala
Budapest
Garibaldi utca 2.
1054

Kérelem 
lajstromkivonat kiadása iránt
 (Kérjük, az alábbi formanyomtatványt nyomtatott betűvel szíveskedjen kitölteni.           
A szürke mezők kitöltése nem kötelező.)

Kérem az alábbi oltalom lajstromkivonatának / hiteles lajstromkivonatának kiadását. (Kérjük, húzza alá a kívánt dokumentumot.)

1.	Kérelmező
Név 	E-mail                             	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)

	Telefon/fax	
Levelezési cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	
Kapcsolattartó neve	

2.	Képviselő (akkor kell kitölteni, ha a kérelmező nem személyesen jár el)
Név	E-mail	
Cím (ország, ir.szám, város/község, út/utca, házszám)	Telefon/fax	

3.	Az oltalom adatai
Az oltalom típusa	
Ügyszám	Lajstromszám

4.	A kérelmező egyéb közleménye

5.	Mellékletek

		

A kérelmező vagy a képviselő aláírása

Dátum

Dátum
Dátum	

A Hivatal tölti ki!

A kiadott lajstromkivonat 
                                     típusa:  hiteles  /  nem hiteles
                                     oldalak száma: ……. db

Kiadás dátuma:…………………………………..

Kiadó:…………………………………….............