A Hivatal tölti ki	
Szellemi Tulajdon Nemzeti Hivatala		
Budapest		
Garibaldi utca 2.		
1054		

Használati mintaoltalmi bejelentési kérelem	

		
		
Kérem az alábbi mintára a használati mintaoltalom megadását az 1991. évi XXXVIII. törvény alapján.	
		
1. A minta címe:		

	

2. Bejelentô (ha egynél több bejelentô van, a további bejelentôk adatait a 2. oldalon kell megadni):	
		
Családi és utónév vagy cégnév	Az igényjogosultság aránya több bejelentô esetén	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

3. Feltaláló (akkor kell kitölteni, ha a feltaláló nem azonos a bejelentôvel; a további feltalálók adatait a 3. oldalon kell megadni):	
		
Családi és utónév	A szerzôség aránya több feltaláló esetén	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

4. Képviselô (akkor kell kitölteni, ha a bejelentô nem személyesen jár el):		
		
Név	Telefon/fax	
Cím	
		
5. A kérelemhez mellékelt iratok:		
		
 leírás igénypontokkal	..... példány	 képviseleti meghatalmazás	..... db	
 az igénypontok száma	..... db	 jogutódlási irat	..... db	
 rajzok	..... db	 elsôbbségi irat	..... db	
				
 egyéb  ................................................................................................              ..... db	

	

	
2. Bejelentôk (folytatás):                                                                                                   Csak több bejelentô esetén kell kitölteni.	
	
Családi és utónév vagy cégnév	Az igényjogosultság aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél  országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév	Az igényjogosultság aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév	Az igényjogosultság aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév	Az igényjogosultság aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév	Az igényjogosultság aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév	Az igényjogosultság aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév	Az igényjogosultság aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév	Az igényjogosultság aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév	Az igényjogosultság aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

		

		
3. Feltalálók (folytatás):                                                 Csak több feltaláló esetén kell kitölteni, ha nem azonosak a bejelentôkkel.		
		
Családi és utónév	A szerzôség  aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél  országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév	A szerzôség  aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév	A szerzôség aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév	A szerzôség aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév	A szerzôség aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév	A szerzôség aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév	A szerzôség aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév	A szerzôség aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

Családi és utónév	A szerzôség aránya	
		
Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)	Telefon/fax	

	

	
6. Az igényelt elsôbbségek (csak akkor kell kitölteni, ha a bejelentés korábbi külföldi vagy belföldi bejelentésen alapul): 	
	
Uniós elsôbbség esetén		Belsô elsôbbség esetén	
nap	országkód	szám		nap	ügyszám	

						

7. Megosztás, származtatás (csak adott esetben kell kitölteni):	
	
A megosztás alapjául szolgáló bejelentés		Származtatás esetén a szabadalmi bejelentés	
ügyszáma	napja		ügyszáma	napja	

8. A bejelentô egyéb közleménye:	

	

	
	
A bejelentô, a bejelentôk vagy a képviselô aláírása	

	

	

Dátum	

	
A mellékletek száma                                              db