Szellemi Tulajdon Nemzeti Hivatala
Budapest
Garibaldi u. 2.
1054	A Hivatal tölti ki	

Formatervezési mintaoltalmi bejelentési kérelem	

	
Kérem a mellékelt ábrázoláson bemutatott mintára (minták csoportjára), a formatervezési minták oltalmáról szóló 2001. évi XLVIII. törvény alapján, az oltalom megadását.	

1. A minta szerinti termék megnevezése:

2. A bejelentésbe foglalt minták száma (maximum 50):

3. Bejelentő (ha egynél több bejelentő van, a további bejelentők adatait a 2. oldalon kell megadni):

Családi és utónév vagy cégnév

Az igényjogosultság aránya több bejelentő esetén	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

4. Szerző (akkor kell kitölteni,  ha a szerző nem azonos a bejelentővel; a további szerzők adatait a 3. oldalon kell megadni):

Családi és utónév 

A szerzőség aránya több szerző esetén	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

5. Képviselő (akkor kell kitölteni, ha a bejelentő nem személyesen jár el):

Név
	
Telefon/fax	

Cím 

6. A kérelemhez mellékelt iratok:

      fényképek	
…… db	
      jogutódlási irat	
…… db
	
      rajzok	…… db	      elsőbbségi irat	…… db
	
      képviseleti meghatalmazás	…… db			

egyéb …………………………………….……… db

3. Bejelentők (folytatás):	Csak több bejelentő esetén kell kitölteni.

Családi és utónév vagy cégnév

Az igényjogosultság aránya	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév

Az igényjogosultság aránya 	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév

Az igényjogosultság aránya	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév

Az igényjogosultság aránya	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév

Az igényjogosultság aránya	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév

Az igényjogosultság aránya	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév

Az igényjogosultság aránya	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév

Az igényjogosultság aránya	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév vagy cégnév

Az igényjogosultság aránya	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

4. Szerzők (folytatás):	Csak több szerző esetén kell kitölteni, ha nem azonosak a bejelentőkkel.

Családi és utónév

A szerzőség aránya	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév

A szerzőség aránya 	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév

A szerzőség aránya 	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév

A szerzőség aránya 	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév

A szerzőség aránya 	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév

A szerzőség aránya 	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév

A szerzőség aránya 	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév

A szerzőség aránya 	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

Családi és utónév

A szerzőség aránya 	

Cím (irányítószámmal, külföldinél országkóddal)

Telefon/fax	

7. Az igényelt elsőbbségek (csak akkor kell kitöltetni, ha a bejelentés korábbi külföldi vagy belföldi bejelentésen alapul):

Uniós elsőbbség esetén
		
Belső elsőbbség esetén	

nap	
országkód
	
szám		
nap	
ügyszám	

		

		
				
Kiállítási elsőbbség esetén

nap

országkód

megnevezés

8. Megosztás (csak adott esetben kell kitölteni):

A megosztás alapjául szolgáló bejelentés

napja

ügyszáma

9. A bejelentő egyéb közleménye:

	

A bejelentő, a bejelentők vagy a képviselő aláírása

Dátum

	

A mellékletek száma                                               db